ALLEGATO D

DICHIARAZIONE  DA REDIGERSI SU CARTA INTESTATA DELL’ORGANISMO DICHIARANTE

Protocollo _________________	data ____________________

_l_ sottoscritt_ _________________________________, nat_ a _________________________________ (Prov. ___), il _____________ e residente in ________________________________________________ via / piazza _____________________________________ n. _______ in qualità di rappresentante Regionale della Federazione/ Associazione/ Ente di promozione sportiva  __________________________________ con sede in ___________________________ via / piazza ____________________________ consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 76 del DPR n. 445 / 2000 per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni e altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. n. 75 del D.P.R. n. 445 / 2000.
DICHIARA

•	che l’Associazione sportiva_______________________________ con sede in _____________________________ via _______________________________________ nr. Telefonico __________________ titolare del codice fiscale o partita IVA nr ______________________________, dagli atti di questo comitato risulta che:

1)	per la stagione sportiva attualmente in corso ha un numero di atleti disabili tesserati pari a _______;
2)	è affiliata a questa Federazione/Associazione/ Ente di promozione sportiva    dal _____________;
3)	opera esclusivamente nel campo delle disabilità.

L’attuale rappresentante legale del Sodalizio è il Signor ___________________________________

       IL RAPPRESENTANTE  REGIONALE
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