ALLEGATO A

DOMANDA DI FINANZIAMENTO
ANNO 2017

REALIZZAZIONE DI UN PROGRAMMA  DI SPORT TERAPIA 
PER PERSONE CON DISABILITA’ 

Spettabile
 						Ambito Plus __________________________

Il sottoscritto ______________________________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________________________ il ____________________
residente a __________________________________________ indirizzo  _____________________________________
in  qualità di Legale Rappresentante di _________________________________________________________________
in associazione con:
1)	____________________________________________________________________________________
2)	____________________________________________________________________________________
3)	____________________________________________________________________________________
4)	____________________________________________________________________________________
(N.B. riportare la denominazione completa dell’Associazione capofila e, eventualmente,  di quelle associate)
con sede legale presso il Comune di ______________________________ Indirizzo _____________________________
n. tel.____________________________________________ n. fax __________________________________________
e-mail __________________________________________________________________________________________
Nominativo e recapito di riferimento per comunicazioni 
________________________________________________________________________________________________
TIPOLOGIA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE:
Forma singola: 
	Associazioni affiliata CIP
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________ 
	Associazioni affiliata a un Ente di Promozione Sportiva 
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________
	Associazioni benemerite del CONI
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________

Forma congiunta: 
	Associazione Capofila: ____________________________________________________________________
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________
1) Altra Associazione ____________________________________________________________________
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________
2) Altra Associazione ____________________________________________________________________
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________
3) Altra Associazione ____________________________________________________________________
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________
4) Altra Associazione ____________________________________________________________________
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________

CHIEDE
la concessione di  un finanziamento per la realizzazione di un  progetto di sport terapia da realizzare nel territorio della ex  Provincia di: 
 CA        NU        OR      VS     SS       OT         OG         CI 

E DICHIARA
di aver presento proposte progettuali relative al programma sport terapia 2017 anche nei seguenti ambiti territoriali:

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___________________________

Luogo e data
TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’ASSOCIAZIONE CAPOFILA
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I sottoscritti Legali rappresentanti delle seguenti Associazioni dichiarano di approvare il presente progetto.
1) ASSOCIAZIONE _______________________________________________________________________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE_____________________________________________________________
2) ASSOCIAZIONE _______________________________________________________________________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE_____________________________________________________________
3) ASSOCIAZIONE _______________________________________________________________________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE_____________________________________________________________
4) ASSOCIAZIONE _______________________________________________________________________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE_____________________________________________________________